[서식 1-참가신청서]

2017 경기도청소년봉사활동

유관단체 협력사업 신청서

※ 이천시자원봉사센터 티스토리 자료실에서 다운받아 작성

※ 필히 1Page로 작성

사 업 명
사업목적
사업내용
총 사업비 (보조금신청액+자부담)		원	보조금 신청액	원
			자 부 담	원
사업기간 및 장소		2017년 월 ~ 월 경기도 ○○○시	본 사업 참여 인원	봉 사 자: 명 수혜대상: 명
지원분야 (○ 표시) ※ 중복 체크 가능		청소년봉사활동 지도자양성교육 ( ) 청소년봉사활동 프로그램 운영 ( )
단체소개	도로명 주소	(우 )
	대표자명	성명:	☎ : FAX::	메일:
	담당자	성명:	☎ : FAX::	메일:
단체‧개인정보 제공동의		본 사업의 추진과 관련한 기관(단체) 및 개인정보 활용에 동의합니다. ( ■ 예 / □ 아니오)

2017년   월   일

위와 같이 2017년 경기도청소년봉사활동 유관단체 협력사업을 신청합니다.

신청 단체(센터)명 :	직 인

경기도자원봉사센터 귀하

[서식 2-단체소개서] * 공통서식

단 체(센터) 소 개 서
단 체 명				고유번호 (사업자등록번호)
설립목적	○ ○
단체연혁	○ ○
2015~ 2016년주요활동	○ ○ ○ ○
수상기록 (*2년이내)	○ ○
단체회원	회원 수	명 (2017년 2월말 기준)			회원 유형
재원구성 (100%)	2016년 예산총액	원			2017년 예산총액	원
	회비수입	%			회비수입	%
	정부보조 / 시보조금	%			정부보조 / 시보조금	%
	기부금 및 모금 활동	%			기부금 및 모금 활동	%
	기 타	%			기 타	%
최근2년 자원봉사추진실적 (2015-2016)	자원봉사 주요사업		연도및시기		주요 실적(간략 기재)
자원봉사참여계기 및 포부	○ ○ ○

[서식 3- 사업계획서] * 공통서식

○○○ 프로그램명

○ 추진목적 :

* 목적 작성시 3줄 이내 기재

□ 추진배경

○ 추진 필요성

-

-

※ 그간의 성과

-

-

□ 추진방향

○ 단계별 추진전략

1단계 (기간 : )	‣	2단계 (기간 : )	‣	3단계 (기간 : )
∙ - ∙ - ∙ -		∙ - ∙ - ∙ -		∙ - ∙ - ∙ -

-

□ 추진목표

【목표에 대한 성과체계】

목표	평가방법			정량적 산출물 (Output)	정성적 결과물 (Outcome)	사회적 영향력 (Impact)
	시기	추진내용	목표평가방법

□ 세부사업 추진내용

□ 사업개요(세부사업별 작성)

○  기    간 :      ~

○  대    상 :

○  내    용 :

-

□ 추진방법

○ 기관단체 및 자원연계 방법

연계기관/단체명	주요내용(인적•물적 자원 연계내용)	정량적 계획 (실적)

○ 대상(자) 선정기준

대상구분	선정기준 및 방법 * 대상자 선정에 있어 가급적 정확한 인원수 제시 * 대상자 선정이유를 자세히 명시할 것	참여계획 (인원 및 양)
수혜대상자 선정
자원봉사자 모집 및 연계
공공기관(유관기관) 네트워크연계
기타 네트워크 연계

○ 본 사업 추진인력(*실제 참여하는 담당자 모두 기재)

담당업무	주요역할	성명 및 직위

○ 세부사업 추진 절차

1) 사업명 :

- 일   시 :

- 대   상 :

- 내   용 :

2) 사업명 :

- 일   시 :

- 대   상 :

- 내   용 :

3) 사업명 :

- 일   시 :

- 대   상 :

- 내   용 :

□ 추진일정

기간 추진업무	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월

□ 본 사업의 자원봉사 활동을 통한 기대효과

○

○

○

○

□ 예산집행계획

총 사업비		원		보조금	원
				자부담	원	%
구분			내역
관	항목	세목	산출기초			소요금액
보조금신청액	운영비	식대 및 다과비	식대비 : 다과비 :
		회의자료 인쇄비
		운영비 소계(보조금액의 최대40%이내 사용가능)
	사 업 진행비
		사업 진행비 소계
소계
자부담
자부담(보조금의 10% 이상 사용) 소계

[서식 4] * 공통서식

■ 비영리민간단체 등록증 및 고유번호증 각각 사본 1부 첨부

[서식 5] * 공통서식

유의사항 및 개인정보 수집‧이용 동의 건

▢ 유의사항

◯ 기재하신 사항은 공공의 목적으로 공개될 수 있습니다.

◯ 신청하신 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있습니다.

◯ 선정된 사업이라도 부적절하다고 판단되는 경우 선정결정을 취소될 수 있습니다.

◯ 선정된 사업이라도 수정을 요구할 수 있으며 불이행시 선정결정을 취소될 수 있습니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

▢ 개인(단체)정보 수집 및 이용 동의 확인

본인은 2017년 경기도청소년봉사활동 유관단체 협력사업 신청서에 기재한 주민등록번호 및 개인 신상정보를 사업의 원활한 진행을 위해 연계기관 등에 제공하여 활용할 것을 동의합니다.

행정안전부, 보건복지부, 교육과학기술부, 여성가족부, 문화체육관광부, 시도 및 시군구 지방자치단체

- 상기 기관에서 운영하는 자원봉사 관련 정보시스템 및 위탁 운영기관 포함

- 시도 및 시군구 지방자치단체의 경우 각 지방자치단체에서 운영하는 직영, 민간, 위탁 형태의 자원봉사센터 포함

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

※ 회원의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용하지 않습니다.

▢ 개인(단체)정보의 제3자 제공 동의

본인은 22017년 경기도청소년봉사활동 유관단체 협력사업의 활동사례 공유 및 전파 등 본 센터에서 지정한 기관 등에 개인정보를 제공하는 것을 동의합니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.